正常胎盘附着于子宫体部的前壁、后壁或侧壁。妊娠28周,若胎盘附着于子宫下段,甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口处,称为前置胎盘。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,是妊娠期的严重并发症,起病急,进展快,处理不当能危及母儿生命。其发生率国外报道0.5％，国内报道0.24％－1.57％。本文拟就国内外近年关于前置胎盘的病因、诊断以及治疗简要加以综述。

1  前置胎盘的病因

前置胎盘的病因目前尚不十分清楚,但经过国内外学者大量的研究,已初步确定与下列情况有关 :即子宫内膜病变与损伤,胎盘面积过大,胎盘异常,受精卵滋养层发育迟缓。导致这些情况的相关因素多种多样,目前已确定与前置胎盘相关的因素包括:既往自然流产或人工流产及引产史,既往有剖宫产史,分娩次数多,多胎及胎盘本身因素,孕妇高龄,吸烟等。

1. 1  流产、引产与前置胎盘的关系

既往有自然流产及人工流产或中期妊娠引产史者,前置胎盘的发病率高,目前前置胎盘无论用刮匙清宫或吸宫术等宫腔操作均可损伤子宫内膜,引起内膜瘢痕形成,在受孕时蜕膜发育不良,使孕卵种植下移,或因子宫内膜血供不足,为获得更多血供而致胎盘面积增大,从而导致前置胎盘的发生。李志凌等将1967～1980 年与1981～1990 年两个阶段的孕妇进行比较,发现后10 年的前置胎盘的发生率反而有明显增高趋势,且初产妇是经产妇的1. 8 倍,考虑是由于近年来人工流产数量的增多,造成前置胎盘发生率的增加。Ananth 等研究认为,前置胎盘的发生与自然流产及人工流产有明显相关。1 次自然流产可增加发生前置胎盘危险性70 % ,且随着流产次数的增加,发生前置胎盘的危险性也增加 。考虑我国目前人工流产总数及初产前的人工流产所占比例的增加,可能是初产妇患前置胎盘比例增加的主要原因之一。

1. 2  既往剖宫产与前置胎盘发生的关系

临床研究表明,既往剖宫产与前置胎盘的发生有显著的相关性,这一点已得到了人们的肯定,但目前对于既往剖宫产导致前置胎盘发生危险性增加的机制尚不十分清楚。有学者认为前次宫体部或下段直切口剖宫产,宫体或下段纵向有瘢痕形成。再次妊娠时局部蜕膜血供差,易导致前置胎盘的发生。

1. 3  孕妇年龄与前置胎盘的关系

孕妇的年龄与前置胎盘的关系从生理方面来说,随着妇女年龄的增长,越来越多的胶原蛋白替代了子宫肌层动脉壁的正常肌肉成分。Zhang 等 对孕妇年龄与前置胎盘的关系进行了深入的研究,其通过多变量分析显示,34岁以上的孕妇的前置胎盘发生的危险性是20 岁以下孕妇的3 倍。很多学者的研究结果证实,随着孕妇年龄的增长,前置胎盘的发病率亦增加。

1. 4  多胎及胎盘本身因素与前置胎盘的关系

在双胎或多胎妊娠中,胎盘的面积较单胎的胎盘面积增大而达到子宫下段,故而易发生前置胎盘。胎盘形态的异常,如副胎盘,主要胎盘虽在宫体部,而副胎盘则可位于子宫下段近宫颈内口处。

1. 5  孕妇吸烟与前置胎盘的关系

国外学者研究确定了孕妇吸烟与前置胎盘发生的关系,通过比较分析,吸烟孕妇发生前置胎盘的危险性将增加216～414 倍 ,且吸烟的数量越多,危险性越大。其致病机制可能是由于吸烟时孕妇暴露于尼古丁与一氧化碳中,导致低氧血症,从而引起胎盘肥大,增加了胎盘种植超过宫颈内口,导致前置胎盘发生。

2  前置胎盘的诊断

2. 1  临床分类

前置胎盘根据胎盘与宫颈内口的关系而定,主要分为三种类型: ①完全前置胎盘,胎盘组织覆盖整个宫颈内口。②部分性前置胎盘,胎盘组织覆盖一部分子宫颈内口。③边缘性前置胎盘,胎盘组织附着于子宫下段,胎盘边缘不超越子宫颈内口。另一种称为胎盘低置,即胎盘的下缘已达子宫下段,距宫颈内口在7cm 以内。

2. 2  典型症状

前置胎盘的典型症状为妊娠晚期无痛性阴道流血,初次出血量往往不多,出血可反复发生,出血量逐渐增多。由于反复出血,患者多呈贫血貌,如大量出血,可有面色苍白,脉搏微弱加快、血压下降等休克现象。

2. 3  腹部体查 子宫大小与停经月份相符合,子宫软,胎位清楚,胎先露多高浮,臀位和横位的发生率高,除非母体严重休克,一般情况下胎心均正常。临产后无强直性宫缩。

2. 4  阴道检查

目前阴道检查仅限于无B 超设备、诊断不明确、为终止妊娠决定分娩方式时采用。检查必须在作好输液、备血及立即手术的条件下进行。检查方法:先用窥器检查有无阴道壁静脉曲张破裂,宫颈是否已消失。然后用手指在子宫颈周围的阴道穹窿部轻轻地触诊,如手指与胎先露之间有较厚的软组织,应疑为前置胎盘。

2. 5  B 超检查

B 超检查对前置胎盘的准确率可达90 %～95 %。经腹B 超检查,先确定胎盘附着的准确部位,然后通过胎盘与宫颈内口的关系研究前置胎盘的类型。于妊娠20 周左右如B 超所见胎盘位置过低,无阴道出血者可能系一种正常生理变化。32 周以后,即使无阴道流血,B 超提示胎盘位置低,可作出前置胎盘的诊断。在32 周前,B 超提示胎盘位置低且有阴道流血者,在排除其他出血原因后,也应作出前置胎盘的诊断。对于B 超检查为阴性但仍有反复出血或出血量多的孕妇,应怀疑子宫后壁的部分或完全性前置胎盘。

2. 6  产后检查

产后对胎盘和胎膜的检查可以核实产前的诊断。前置部分的胎盘有阵旧血块附着呈现紫色。如这些变化在胎盘的边缘,则为部分性或边缘性前置胎盘。

3  前置胎盘的治疗

前置胎盘的治疗,应根据出血量的多少、有无休克、孕周、胎儿存活与否、前置胎盘的类型、产妇的孕产次以及宫颈是否扩张等而决定。

3. 1  期待疗法

前置胎盘期待疗法的原则是在确保母婴安全的前提下,延长孕龄,保护胎儿生存,降低围生儿病死率。期待疗法适用于阴道出血不多、胎儿尚未成熟、出生后不易存活的前置胎盘患者,对阴道出血较多的患者要根据其具体情况,如孕龄、胎盘前置程度、孕妇贫血程度、抢救措施等条件作具体分析后,决定是否采用期待治疗。对胎儿成熟度的判断是期待治疗中的关键之一。在正常妊娠中,随胎龄增大,胎儿体重成比例增长,胎肺也逐渐成熟。根据未次月经推算预产期,藉以确定胎龄是临床最常用的简便方法,但对于那些月经周期不准的患者,必须根据早孕反应及胎动时间、B 超检查

来综合分析确定较为正确的胎龄,来判定胎儿是否成熟,一旦胎儿成熟,应考虑终止妊娠,可以避免以后母体的出血及胎儿的死亡。期待治疗的措施 :前置胎盘一旦确定诊断,应卧床休息,反复出血或出血量较多者应住院观察,测血型、备血,静卧休息,孕妇应保持精神安静,适当给予镇静剂,如安定2. 5mg ,每日3 次。避免局部刺激,禁止肛查及阴道检查。

3. 2  吸氧,纠正贫血

给予间歇吸氧可提高孕妇及胎儿血氧浓度,轻度贫血的孕妇除饮食富含营养外,应予补血药物,如铁剂和多种维生素;中度以上贫血者,需多次输血。

3. 3  抑制宫缩,减少出血 这是期待疗法能否成功的关键步骤之一。常用药物硫酸镁目前仍为首选宫缩抑制剂,首次负荷量4g ,稀释于5 %葡萄糖液100mL 快速静脉滴注,再用10g稀释于5 %葡萄糖液1 000mL 以1. 5～2. 0gPh 速度静脉滴注。每日用量10～15g。如出血量多时,需快速纠正血容量后再用硫酸镁,以免血管扩张加重有效血容量不足。

3. 4  促进胎儿发育和胎肺成熟

前置胎盘反复出血,影响胎儿发育,且常需提前终止妊娠,故促胎儿发育及促胎肺成熟很有必要,可予输复方氨基酸、葡萄糖及维生素C 等能量合剂。促胎肺成熟可予地塞米松10mg 肌肉注射,每日1 次,终止妊娠前连用3d。

3. 5  终止妊娠及方式选择

3. 5. 1  终止妊娠的时机

前置胎盘产前出血的患者,若出血量多或伴有失血性休克,随时有可能危及母子生命,此时不论孕周大小,均应立即终止妊娠,对前置胎盘产前非出血的患者,要等到胎儿成熟再终止妊娠。但目前大多数医院尚不能做到经羊膜囊穿刺以测定胎儿肺成熟度来判定胎儿是否成熟,一般用B 超检查胎盘成熟度间接反映胎儿成熟度 。

3. 5. 2 终止妊娠的方式

剖宫产术是前置胎盘终止妊娠的主要方式,也是抢救前置胎盘大出血的根本措施。中央性前置胎盘和部分性前置胎盘或边缘性前置胎盘,临产后出血量增多而短时间内不能结束分娩,均宜选择剖宫产手术。前置胎盘剖宫产术中常发生大出血,主要原因:一是子宫切口选择不适当,增加出血量,且使围生儿Apgar 评分降低。前置胎盘的剖宫产术式主要有子宫下段横切口和子宫下段纵切口,剖宫产两种切口的术式各有其优缺点,根据临床比较分析,子宫下段纵切口的产时出血量和产后24h 累计出血量无明显高于子宫下段横切口,因此,前置胎盘剖宫产术前常规B 超胎盘定位选择手术切口,可减少出血量,如下段前壁全为胎盘占据,选择体部纵切口,避开胎盘,可减少失血。但对于胎死宫内或频危胎儿,估计胎儿不能存活而需再次妊娠者,可选择下段横切口打洞娩出胎儿。前置胎盘,胎盘附着于子宫下段,子宫下段平滑肌相对较少,肌纤维收缩缩复作用较弱,胎盘娩出后,蜕膜面出血往往较多,剖宫产术中大出血一直为临床棘手问题。为防止大出血发生,采取的做法是, 宫体 或静脉应用宫缩剂，待胎盘剥离后, 如果附着面呈漩涡样涌血, 可局部压迫止血纱布,亦可根据具体情况辅以子宫按摩。待出血势态减缓后, 即缝合子宫切口,尽快恢复子宫解剖形态；也可用温生理盐水湿热敷、按摩子宫、可吸收线缝扎出血点、结扎子宫动脉上行支等,少数最后可能被迫切除子宫。近年来科学研究证实,子宫不单纯是激素的靶器官,其本身也产生许多生物活性物质及激素,如前列腺素、松弛素、泌乳素等,参与许多生殖生理变化。如将子宫切除,即使保留卵巢也比子宫完整的正常妇女冠心病发病率高3. 3 倍^[14] ,这进一步说明了保留子宫的重要性。经一般处理难以奏效、失血量较多、> 800mL 者,我院采用宫腔填塞纱条,自上而下同法依次填塞,在子宫切口处纱条会合,无明显渗血,即缝合子宫切口,切勿缝入纱条,以免取出困难,术后48h在静脉应用宫缩剂情况下取出纱条。该法止血效果好,无晚期产后出血发生,子宫如期复旧 。当然,前置胎盘术中止血的方法多种,应根据患者的具体情况,如年龄、出血量、医院的血源以及手术医师对手术方法的掌握而定。此外,前置胎盘病例,能从阴道分娩的尽可能选择阴道分娩。如胎盘低置和边缘性前置胎盘,临产后出血少;经产妇部分性前置胎盘,宫口开大后,行人工破膜,胎先露下降并压迫胎盘而止血,既可减少出血又能加强宫缩,加速产程进展,及时终止妊娠。前置胎盘是妊娠晚期出血的主要原因之一,中央性前置胎盘是其中最为凶险的类型。中央性前置胎盘发生率不高,但处理不当会危及生命。中央性前置胎盘的胎盘前置部分完全覆盖宫颈内口,分娩过程中必然发生胎盘剥离,有出现致命性出血的可能,必须在短时间内结束分娩。故中央性前置胎盘不能经阴道分娩,只能以剖宫产术终止妊娠。