瘢痕的概念及分类 
    瘢痕（scar) 是创伤修复的必然产物。凡涉及真皮层的伤口几乎都以瘢痕愈合而告终。伤口的自然愈合过程有3种机制在起作用：一是伤口收缩；二是肉芽组织充填伤口；三是表皮生长覆盖创面。肉芽组织主要是由小血管和成纤维细胞等成分构成，如无异常，胶原蛋白逐渐转变为结缔组织-这实际上就是"瘢痕"，不过这种伤口愈合后不会高出皮面，所以把这种瘢痕称之为"正常瘢痕"（normal scar)。如果伤口在愈合过程中出现异常，肉芽组织中的成纤维细胞不仅不停止增殖，反而数量增多，并且分泌胶原及其它细胞外基质的量也增加，伤口增生高出皮面、发红，并出现各种症状甚至造成外形与功能的障碍，这就是"病理性瘢痕"或异常瘢痕（abnormal scar）。 
    关于瘢痕的分类，许多书刊上有着不同的描述，如：增生性瘢痕、瘢痕疙瘩、萎缩性瘢痕、挛缩性瘢痕、表浅性瘢痕、蹼状瘢痕、桥状瘢痕等等。从病理学上讲，瘢痕(scar)只分为正常瘢痕(normal scar)、病理性瘢痕（abnormal scar）两大类；而病理性瘢痕主要包括增生性瘢痕(hypertrophic scar, HS)和瘢痕疙瘩(keloid, K)两类。但从临床角度，为便于描述和治疗方法的选择，可以记述为前面提到的各类瘢痕的名称。病理性瘢痕其本质是真皮纤维化疾病中的一类，是创伤修复过程中包括 I、 III 型胶原在内的细胞外基质成分在组织中过度沉积、且难以被机体吸收或重塑的病理状态。 
2 病理性瘢痕发生的机理 
    病理性瘢痕为甚么发生？这是一个比效复杂而难以简单回答的问题。但我们可以从多角度进行分析去寻找答案。 
2.1 人种与肤色 
    据统计病理性瘢痕的发生率为 5-15%;手术后的伤口病理性瘢痕的发生率增高至39-68%; 而烧伤后其发生率则可高达33-91%。黑色人种病理性瘢痕的发生率为白人的 5-10倍，而且瘢痕疙瘩的发生率很高；肤色较浅人种如亚洲人，其发病率介于黑人与白人之间。 
2.2遗传因素 
    在 McCarthy主编的整形外科名著中，一直引用的一组照片，显示一对挛生姐妹在身体几乎相同的多个部位发生非常相似的瘢痕疙瘩病变，而且她们的母亲、外祖母也有相似的病状。国内学者通过发现的 4 例 K患者家系调查，在这 4 家 99名成员中，28人有K病史，占总人数的28.2%,认为是常染色体显性遗传。另一种看法则认为瘢痕与遗传无明显关系。 
2.3 个体素质 
    青少年、青春发育期发生瘢痕的可能性多于老年人；女性妊娠期发生病理瘢痕机率增加；还有某些人更易于产生病理性瘢痕，对此，我们?quot;有瘢痕增生倾向者"来表述为好，不要轻易使用"瘢痕体质"这个名词，这种情况亟为罕见。 
2.4 伤情及处置水平 
    有些部位伤后发生瘢痕的可能性要小一些，如眼睑、前额、外生殖器、乳晕区，以及手掌、足跖部及粘膜等处。而瘢痕疙瘩则好发于耳垂、胸骨前上区、上肢三角肌区和肩背等部位。受伤程度也与瘢痕形成的程度有关。如深 II 度烧伤后HS发生率最高、且增生程度往往比III 度烧伤更甚。比较整齐、清洁的伤口瘢痕增生程度较轻。伤情的处置水平与病理性瘢痕增生有密切的关系。如手术切口选择顺皮纹的走向愈合的刀口瘢痕轻；与皮纹垂直的切口则有增加瘢痕发生的可能性。手术中操作的粗暴、伤口内坏死组织及异物的残留、手术切口过紧的缝合、使用过粗的缝线、术后过迟的拆线等都能促进瘢痕增生。伤口早愈合是减少瘢痕增生的重要条件，Deitch 统计：创面在10天内愈合者，病理性瘢痕发生率为0~6%；10~14天愈合者，发生率为 4~19% ；15~21天者为30~35%；如果伤口愈合时间超过21天，病理性瘢痕发生率则高达50~83%。 
2.5 生物活性因子 
    创伤后伤区有许多细胞和生物活性物质聚并产生各种各样的生物效应，其中与瘢痕增生关系密切的生长因子主要有：TGF-β,bFGF,PDGF,IGF-1等。 
2.6 免疫及内分泌 
    有报道HS患者血液中免疫球蛋 E升高，K者比HS者有更高的变态反应性，其血中Ig M、Ig G升高、而Ig A下降。 K易发生在青春期，当妇女处于妊娠期间，其原有的瘢痕病变症状可以变得更明显，而分娩后病情又可缓解，女性到绝经期则不发生病理性瘢痕。有研究表明雌激素与瘢痕增生有关，但也有学者发现，睾丸素在痤疮性瘢痕患者体内升高，活动性K者其睾丸素结合受体为高表达。 
2.7 基因调控 
    某些基因、癌基因、抑癌基因在瘢痕增生中起作用。基因调控的深入研究不仅有揭示瘢痕发生机理深层奥秘的可能、而且从基因水平去寻求防治病理性瘢痕的根本性的措施也是大有希望的！ 
3 增生性瘢痕(HS)与瘢痕疙瘩(K)的区别 
    从临床上看，HS、K的区别点包括：1)发生部位的差异，全身绝大多数部位都可能发生HS，K则有一定的好发区-耳垂、胸骨前上区、三角肌区、肩背区及颏部等；2) HS有成熟、自行消退的倾向，而瘢痕疙瘩一般不会自行消退；3)压迫疗法对HS有效，而对 K效果差；4)在组织切片上HS 有较多的漩涡状结构，而 K中这种结构较少。国内外学者在HS与K的区别上对成纤维细胞进行一些研究 ：①用 Ag NORs （核仁形成区嗜银染色）检测发现病理性瘢痕中 Ag NORs 的值高于正常皮肤，而 K中的值又高于HS,提示瘢痕疙瘩FB比增生性瘢痕FB有更强的增殖力与活力。② PCNA(增殖细胞核抗原)检测发现，HS、K成纤维细胞的密度大于正常皮肤,而KFB的密度与增殖活性又大于HS,这是构成K难以控制地生长的基础。③ATP(三磷酸腺苷)含量检测。HS、K中ATP值均高于正常皮肤，HS处于活跃期其ATP值高于平息期，随着瘢痕的成熟ATP值逐渐下降，但在瘢痕疙瘩中高水平的ATP 值则一直维持着，有报道其ATP值10年未降低，提示瘢痕疙瘩有持续增殖而无自行消退的倾向。④体外培养的FB分泌胶原的能力，HSFB是正常皮肤FB的6~7倍，KFB则为正常的20倍。 
4.瘢痕的药物防治
    用于防治瘢痕的药物非常之多，主要有： 
4.1皮质激素类 
    临床上常用于治疗瘢痕的制剂是去炎松-A(Triamcinolone Acetonide)，又名曲安奈德。本制剂注射到瘢痕组织内，通过使FB的mRNA下调，阻止FB增殖，并抑制FB的胶原合成与其它细胞外基质产生，同时可减轻炎症反应，减轻瘢痕的增生，还可以使伤区的TGF-β、IGF-1等促瘢痕增生的生长因子减少；另一方面去炎松-A 能使胶原酶抑制剂-α巨球蛋白减少，使蛋白酶增多，加速胶原的降解。去炎松A每次用量以10~40mg 为宜，分多点注入瘢痕组织内，每周一次，4~8周为一疗程。这种方法对小面积病理性瘢痕、尤其是K很有效，但必需在医生指导下应用，避免不应有的负效应如：局部皮肤萎缩、色素减退或脱色，毛细血管扩张，乃至皮肤坏死、溃疡形成等；全身反应如高血压，骨质疏松，消化性溃疡穿孔或诱发畸胎，甚至出现库欣综合征。 
4.2维甲酸类药物 
    能促进上皮细胞生长，能使瘢痕的FB前胶原基因表达受抑，减少胶原合成，使FB的DNA合成减少,抑制其生长，减轻局部炎症。不过在瘢痕治疗中并不常用。 
4.3曲尼司特（tranilast）（肉桂氨回酸） 
    这是H1组织胺拮抗剂，它能抑制肥大细胞释放组织胺，抑制FB增殖。用曲尼司特治疗K时剂量要大，一般用200mg,3次/日，服用半年以上才有显效。用离子透入法将曲尼司特透入，对减轻病人的痒、痛等症状明显优于口服法。 
4.4异搏定(verapamil) 
    是一种抗心率失常药物-钙离子通道阻制剂。对人成纤维细胞蛋白合成有抑制作用。Lee等将盐酸异搏定按瘢痕组织的容量,用0.1~0.5mMOL/L局部注射 ,间隔 3周注射一次, 共 3 次，效果良好。 
4.5干扰素(Interferon,IFN) 
    有IFN-α、β、γ。其作用是抑制FB的增殖；抑制胶原合成所需的脯氨酸羟化酶，阻制胶原产生；还能剌激胶原酶分泌，促进胶原降解。联合应用IFN-α和IFN-γ可以降低成纤维细胞Ⅰ、Ⅲ型胶原的mRNA水平,还能抑制FB分泌bFGF进而抑制胶原合成, 阻止瘢痕增生。 Granstein等用IFN-γ注射于10例K病损内,用量为0.1mg或0.01mg/次,3 次/ 周, 共8 周。结果：6例病变明显缩小。 
4.6 中医中药 
    内服通脉灵片对胶原合成有抑制效应。外用黑布膏、复方艾叶煎浸剂、鸦胆子软膏等均有一定疗效。
为揭示中药抗瘢痕的机理，我们对丹参进行了实验研究和临床观察，发现丹参良好的防治瘢痕增生作用是通过:①对FB的抑制效应, 丹参可使FB球形变,降低分泌胶原的能力;②丹参的活血化瘀功能使瘢痕组织血液循环改善,消除缺氧、乳酸增多等引起瘢痕增生的因素；③通过增加超氧化物歧化酶(SOD)的活性，清除自由基，消除自由基的促瘢痕效应。用丹参配制的抗瘢痕软化膏经临床病例观察取得良好的疗效。此外，还有许多用于防治瘢痕的药物如：竹红菌素甲 ,青霉胺,乙基氰胺,秋水仙碱, 5 氟尿嘧啶,异丙秦,利多卡因等。 
5.瘢痕的压迫疗法 
    压迫疗法是通过对瘢痕区施加压力，使局部血流量减少、低氧，FB发生退行性改变，胶原间的内聚力下降，FB、内皮细胞发生降解、凋亡；压迫疗法还使胶原酶抑制因子－α巨球蛋白减少，胶原酶活性增强，造成胶原产生少、而胶原分解多，达到治疗目的。压迫疗法要产生实效，必需做到：一要早治疗，对于可能出现瘢痕增生的病例如烧伤患者，在创面上皮化后即开始；二要长期坚持，压迫疗法必需坚持３个月、半年甚至更长的时间，而且每天停息时间最好不要超过30分钟，断断续续的做法效果不佳，过早地解除压力则可能引起反跳性瘢痕增生(rebond hypertrophy)。第三是要有足够适度的压力，象征性包扎式"压迫"往往是失败的重要原因。 
6.硅凝胶膜在瘢痕治疗中的应用 
    樊东力等根据硅凝胶有防治瘢痕增生的效力，对国产新型硅胶( NSGS) 进行改造并进行了作用机理的实验研究后用于临床,发现用硅胶膜组的瘢痕明显低于对照组,瘢痕组织内Ⅲ型前胶原含量增加,透明质酸增加,成纤维细胞分泌胶原的功能受抑制,胶原沉积量减少，防治瘢痕效果明显。 
    关于硅凝胶膜治疗瘢痕的机制，多数学者倾向于"水合作用"学说。硅胶膜使水分蒸发减少,皮肤内水分转移到角质层,使间质内水溶性蛋白及许多低分子水溶性混合物向表面扩散,间质水溶性物质减少,流体力学压力下降,瘢痕组织因而软化。目前国外的硅凝胶制品瘢痕敌（cica-care)、国产的瘢痕贴等已用于临床。使用硅胶膜时要求严密与病损面贴附，每天贴附时间越长越好，连续治疗至少 2~ 3个月以上才可产生疗效。 
7.放射治疗 
    放射线可破坏FB，减少HS、K的胶原产生，并影响细胞外基质基因的表达，也能使结缔组织干细胞遭受损害。用浅层Ｘ射线照射早期HS、K可产生一定的疗效。放射治疗只适用于面积不大的HS, 对K更为适用。用32P贴敷瘢痕处, 通过释放β射线使FB停止分裂。锶90(90Sr)放出的高能β射线可抑制瘢痕增生。放射治疗一般的副作用有色素沉着、局部搔痒、感觉障碍或疼痛感。然而，应用Ｘ线治疗瘢痕引起癌变问题还是要加以重视！。Riutable报道因良性疾病应用放射治疗引起瘢痕癌变者37例。国内报道 6例瘢痕癌，其中一例是小腿多毛症行Ｘ线照射引起的，另一例是掌跖角化症行Ｘ线照射所致。 
8.瘢痕的激光治疗 
    激光的光波变为热能使组织产生烧灼、凝固或组织气化效应。用ND-YAG激光（掺钕钇铝石榴石激光）可以使瘢痕成纤维细胞(FB)的生长与功能受阻 , 临床疗效为80%。Alster用 585nm闪光泵浦染料激光治疗14例增生性瘢痕(HS),疗效为83%。激光不适于大面积瘢痕的治疗。新型激光利用瞬间的高能量作用，既消除病变又不造成周围组织的烧伤，还能使胶原纤维平顺紧密，产生美容效果。 
9.基因疗法在瘢痕防治中的前景 
    基因疗法通过转基因方法将遗传物质导入某类患者的特定细胞内，使导入基因表达，以补充缺失或失去正常功能的蛋白质，或抑制体内某种基因过量的表达，达到治疗疾病的目的。可以通过非病毒介导和病毒介导两种途径行基因转移。 
    基因治疗是Nirenberg于1967年提出的,目前主要是在遗传性疾病和恶性肿瘤的治疗中开展,而恶性黑色素瘤是肿瘤基因治疗最先应用者。在整形外科领域，皮肤是人体最大的器官，也是容易接受基因转移的靶器官。上皮与真皮细胞易于获取,易于转基因操作,也容易把转染基因后的细胞回植到皮肤,因此是开展基因治疗的好埸所。将生长因子基因转染到角朊细胞或FB,使生长因子大量表达,对创伤愈合与瘢痕形成过程发挥影响,达到促进愈合、抑制瘢痕产生的效果。FB来源丰富，易于被病毒介导的基因转染，回植后不被排斥。加之FB不再分化，免除了基因突变的弊病，因此是基因治疗很好的靶器官。如果在FB中引入"自杀基因"，从基因水平抑制FB分泌胶原的功能，进而从基因水平控制HS,K发生是可能的。 
10.瘢痕的手术治疗 
    手术治疗仍然是治疗HS、K的重要手段。并非所有瘢痕性病变都需要手术治疗，也不是一出现瘢痕病变就适合手术。对于影响功能、破坏容貌、甚至有恶性变可能的瘢痕病变必需手术治疗；虽不属于上述范围但病人要求切除的瘢痕（如显露部位者）也可以手术切除；由于人们生活水平的不断提高，一些原来认为不必要手术治疗的瘢痕病者-譬如非暴露部位的小区瘢痕-也要求手术切除，从美容角度也是可行的；但对于非功能、非暴露部位的大面积的HS病变，如果以出现新的大片创面为代价进行手术治疗，就不是正确的选择。 
    瘢痕性病变的手术时机，一般HS大体在创伤后6~8周开始增殖，3~6个月是胶原沉积的高峰期，然后瘢痕进入相对稳定期，多数瘢痕在 1年以后开始消退，但这一过程也可能会持续２~３年甚至更久。在瘢痕增生的高峰期行手术操作，有诱发瘢痕增生的可能，原则上应选择瘢痕稳定期进行手术。一般认为半年甚至 1年后手术治疗比较合适，但对于某些严重影响功能部位的病变，如：眼睑外翻、口角歪斜、颏颈粘连、爪形手、关节挛缩等则宜及早手术。